關于《百色市脫貧攻堅一線干部職工 利用醫保個人賬戶購買商業健康保險 實施方案》的政策解讀
百色市醫療保障局 發表時間:2019-11-28   09:12:26 點擊次數: 瀏覽字體:【 】 【打印】 【關閉
 一、《方案》出臺的背景

關于“個賬通”出臺的背景,用一句話來概括就是“政策有基礎、資金有結余、職工有需求”三個方面。 

1.從政策層面來講。為進一步完善全區職工基本醫療保險制度,擴大職工基本醫療保險覆蓋范圍,早在201211月,自治區人社廳就出臺了《關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發[2012]86號)文件,其中第五項擴大個人賬戶支付范圍第一條規定:由醫療保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用補助、大病保險(包括商業保險)等補充醫療保險應由個人繳費的部分,可由醫療保險經辦機構統一從個人賬戶中扣繳;同時,為深入貫徹落實中央、自治區關于激勵干部新時代新擔當新作為的決策部署,切實為全市承擔脫貧攻堅任務的一線干部提供全面、細致、周到的關愛服務,確保他們全身心投入脫貧攻堅工作。今年6月份,市委印發了《百色市關于進一步關愛脫貧攻堅一線干部身心健康的十項規定(試行)〉的通知》(百委2019173號),其中第一項明確:允許參加職工基本醫療保險的脫貧攻堅一線干部,使用個人醫保賬戶為本人及其配偶、子女、父母、配偶父母購買商業健康保險。

2.從資金層面來講。經醫保經辦部門統計,全市有38萬干部職工參加基本醫療保險,目前個人賬戶結余8個多億元。根據資金管理規定,既不能用來投資理財增值,又不能發揮其保障作用,無形中造成很大的浪費。

3.從需求層面來講。全市脫貧攻堅工作已進入決戰階段,為有效解決廣大脫貧攻堅一線干部職工的后顧之憂,為全市打贏脫貧攻堅戰提供堅強的組織保障成為擺在市委急需解決的一個問題。同時,隨著生活水平的提高,干部職工對自已和家人的安全保障需求也在不斷提升。

綜上所述,為充分發揮職工個人賬戶資金保障功能作用,為脫貧攻堅一線干部職工解決后顧之憂,發揮商業保險在構建多層次社會醫療保障體系的重要補充作用勢在必行。

二、《方案》出臺的意義

“個賬通”的出臺,充分發揮了職工基本醫療保險個人賬戶資金保障功能,提高個人賬戶資金使用效率,滿足了脫貧攻堅一線干部多樣化的健康保障需求,為脫貧攻堅一線干部職工解決了后顧之憂,確保他們全身心投入脫貧攻堅工作,為全市打贏脫貧攻堅戰提供了堅強的組織保障。同時,也標志著我市發揮商業保險在構建多層次社會醫療保障體系的重要補充作用上邁出了堅實的一步。

三、制定的過程

我們主要采取“上求政策支持、下聽呼聲建議、積極有效對接、多方征求意見”的工作思路。在向自治區醫保業務主管部門匯報征得政策支持之后,積極深入基層調研,召開干部職工代表、“定點醫藥機構”負責人、醫保經辦機構業務骨干和商業保險機構負責人座談會,將基層干部職工需求與商業健康保險保障功能有效對接,對職工醫保個人賬戶購買商業健康保險參照“醫保藥店”模式推行進行研討,對可能出現的問題進行風險評估,完善相關工作流程,確保此推行模式的可行性與個人賬戶資金的安全性。同時,廣泛征求“人大代表”、“政協委員”以及工會、團委、婦聯、保險協會等相關部門意見,最終確定了以現行“醫保藥店”模式推行職工醫保個人賬戶購買商業健康保險,為“個賬通”的落地找到了安全可靠的實施路徑。

四、幾個關鍵問題

1.試點公司的確定問題。因為這是一項新的醫保政策,我們主要想通過“以點帶面”的辦法來打開工作局面,再且考慮到以方便脫貧攻堅一線干部為主。因此,我們選擇了在各縣(市、區)都有經辦網點的三家保險機構作為試點,運行完善成熟后向所有保險機構全面放開。

2.產品的準入問題。主要是基于“保安全”這個角度考慮,因為這項政策涉及職工醫保個人賬戶擴大支付范圍的問題,為了防止職工醫保個人賬戶資金流動過快,避免“開閘泄洪”現象的發生。因此,“個賬通”規定每個商業保險機構原則上只能推出“一年一保,年保費不高于1000元”的短期健康保險產品,且所銷售的健康保險產品必須是經保監部門備案的商業健康保險,有效保證了“基金安全”這個根基不被動搖。

3.設立賬戶預留資金的問題。“個賬通”服務協議規定:投保人員(參保人)個人賬戶要預留1500元后才能購買商業健康險。之所以設預留資金,我們是基于“?;?rdquo;這個角度來考慮的。經醫保經辦部門統計,2018年度我市城鎮職工的基本醫療保險平均醫療費用是1300元,所以我們就設了這個預留資金,以確保“?;疽攪?rdquo;這個根本不動搖。




百色市脫貧攻堅一線干部職工利用醫保個人

賬戶購買商業健康保險實施方案

 

 

為深入貫徹落實中共百色市委員會印發《百色市關于進一步關愛脫貧攻堅一線干部身心健康的十項規定(試行)〉的通知》(百委〔2019173號)的要求,確保減輕脫貧攻堅一線干部職工重大疾病醫療費用負擔,提高職工醫療保障水平,解決他們的后顧之憂,特制定本實施方案。

一、指導思想

在確保職工基本醫療保險基金安全、個人賬戶主要保障基本醫療所需的前提下,經本人自愿,合理使用結余資金購買商業健康保險,滿足職工多樣化的健康保障需求,著力解決干部職工重大疾病醫療費用負擔,提高職工醫療保障水平。

二、工作目標

2019年啟動,先行試點,確定3家保險公司率先試行,每家保險公司選擇25個保險產品,允許參加職工基本醫療保險的脫貧攻堅一線干部,使用醫保個人賬戶為本人及其配偶、子女、父母、配偶父母購買商業健康保險。

2020年,總結經驗,擴大范圍,增加產品,實現全市范圍內經審核準入條件的商業保險機構開展業務,進一步構建全市多層次的醫療保障體系。

三、工作步聚

按照試點先行、分級實施、穩步推進的原則開展工作。

(一)調研階段(20198月)。學習文件、領會精神,組織有關人員外出學習考察,向主管部門請示,形成共識,明確工作任務。

(二)制定方案(20199—10月)。召開行業座談會、專家討論會、各行業職工代表征求會、黨組討論會,對職工個人賬戶購買健康保險方案進行廣泛討論、征求意見,制定實施方案,并報批印發實施。

(三)組織實施201911月)。

1. 制定準入條件。具備下列基本準入條件的商業保險機構,按照自愿的原則向市醫療保障局提出備案申請。

1)經國家工商行政管理機關注冊的企業法人,并經中國銀行保險監督管理委員會批準具有健康保險經營資質的,有固定的辦公地點和經營場所;在百色市設有授權經營服務機構的保險公司。

2)公司配備專職服務管理力量,具有充足的償付能力。

3)商業保險產品應符合提高補助力度,減輕參保人員醫療費用個人負擔,與職工醫療保險待遇錯位發展的原則,重點保障住院自付部分等,并經中國銀行保險監督委員會批準(報備或報批)。

2. 提出申請。具備準入條件的各商業保險機構向市醫療保障局提交《百色市職工醫保個人賬戶購買商業保險網點申請表》(附件1)和《百色市申請納入職工醫保定點商業健康保險產品方案》(附件2)。原則上每一個商業保險機構提出一年一保,年保費不高于1000的短期健康保險產品2—5個,且所申報的健康保險產品必須是經保監部門備案的商業健康保險。申請備案時需一并提交如下材料:

1)保監會批準(報備或報批)時間、產品保險責任摘要;

2)總公司及百色市機構《企業法人營業執照》復印件(加蓋公章);

3)經保監會批準(報備或報批)的保險產品具體保險條款。

各縣(市、區)醫保局負責對本轄區內申請納入個人賬戶購買商業保險管理的商業保險機構網點進行資格審核,審核通過后納入醫保部門的定點網點管理。

3. 組織審核。一是按照屬地管理的原則,各縣(市、區)醫療保障局對本轄區內各保險機構申請辦理業務的網點進行審核,審核通過的納入醫保定點保險管理網點;二是市醫療保障局組織相關部門、科室對各商業保險機構報送的《百色市申請納入醫保定點商業健康保險產品方案》進行審核認定。評審通過后向廣大市民進行通報,并通過報紙、電視臺等形式與商業保險機構聯合宣傳,提高知曉率。

4. 公示。經資格認定、產品審核、綜合考評等程序,核定結果按規定公示,公示結束無異議者確定為我市購買商業健康保險定點機構和健康產品,執行協議管理。

5. 簽訂協議。承辦此業務的各商業保險機構與市醫保局簽訂服務協議(詳見附件3),并按協議要求定期進行相關結算,保證項目正常運行。

6. 產品銷售。依照程序規定符合經辦條件的各保險機構可直接在經辦網點刷醫??ń脅廢?。符合條件的參保人填寫《個人誠信承諾書》(詳見附件4)后按照個人意愿可直接在經辦網點刷醫??ń脅飯郝?。

中國人壽保險股份有限公司百色分公司、中國平安財產(養老)保險股份有限公司百色中心支公司和中國人民財產保險股份有限公司百色市分公司作為先行經辦試點,力爭11月底做好率先實現開通。

四、工作要求

(一)為貫徹落實市委對扶貧干部的關愛,各縣(市、區)黨委組織部、醫保局要做好組織動員工作,在個人自愿的基礎上鼓勵脫貧攻堅一線干部職工積極購買商業健康保險。

(二)各縣(市、區)醫保局要負責做好本轄區內各商業保險機構服務網點的資格審核,做好政策宣傳和管理服務,強化對職工醫保個人賬戶資金的監管。

)各商業保險機構市醫療保障局規定時限將《百色市職工醫保個人賬戶購買商業保險網點申請表》和《百色市納入職工醫保定點商業健康保險產品申請表》加蓋公章后上報市醫療保障局(電子版發送到[email protected]),逾期不交的視為自動放棄。

(四)各商業保險機構要配備專職服務團隊人員,負責承擔該業務的產品研發、系統維護、專業服務等方面的具體工作對接,以點帶面,確保11月底前各縣(市、區)服務網點實現全面開通。

(五)按照以點帶面的工作原則,在全市范圍內選擇2—3個經辦網點(縣、市、區)開展啟動儀式,擴大宣傳。

 

附件1:百色市職工醫保個人賬戶購買商業保險網點申請表

附件2百色市申請納入職工醫保定點商業健康保險產品方案

附件3:百色市職工基本醫療保險個人賬戶購買商業健康保險服務協議

附件4:個人誠信承諾書

 

 

 


附件1

百色市職工醫保個人賬戶購買商業保險網點申請表

 

 

填寫時間:

      

申請保險公司名稱

(蓋章)

申請具體網點

 

詳細地址

 

營業執照號

 

營業面積

 

保險銷售范圍

 

成立時間或開辦時間

 

網點服務人員人數

 

網點負責人

 

身份證號碼

 

聯系電話

 

開戶銀行名稱

 

賬號

 

網點醫保個人賬戶購買商業險負責人

 

聯系電話

 

網點醫保個人賬戶購買商業險經辦人

 

聯系電話

 

網點基本情況介紹

 

受理時間及情況

 

 

 

 

經辦人:        科室負責人:年   

 

評估時間及結果

負責人:                  


附件2

百色市申請納入職工醫保定點商業健康保險產品方案

填報單位:

 

 

序號

產品名稱

投保范圍

保險期間

投保年齡

保障范圍

保費

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

附件3

 

百色市職工基本醫療保險個人賬戶

購買商業健康保險服務協議

 

甲方:

名稱:

法定代表人或委托代理人:

地址

郵政編碼

聯系電話

 

乙方:

名稱:

法定代表人或委托代理人

地址:

郵政編碼:

聯系電話:                       

 

 

 

 

 

一、總則

()為保證健康保險業務合法、公正、順利進行,切實維護甲、乙雙方以及保險消費者的合法權益,依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》法律法規及廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳《關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發[2012]86號)、中共百色市委《百色市關于進一步關愛脫貧攻堅一線干部身心健康的十項規定(試行)〉的通知》(百委[2019]173號)文件精神,甲、乙雙方就開展健康保險業務合作事宜協商一致,達成本協議。

()本協議有效期間,甲、乙雙方應本著精誠合作、誠實信用、平等互利的原則,嚴格遵守本協議的規定。

(三)本協議所稱的商業保險公司,是指經市、縣(區、市)醫療保險經辦機構評審合格,并與醫療保險經辦機構簽訂健康保險服務協議,為職工基本醫療保險參保人員提供健康保險產品服務的商業保險公司。

二、合作范圍

根據本協議的約定,乙方為甲方所轄職工基本醫療保險參保人員提供“一年一保,且年保費不高于1000元”的短期健康保險相關服務支持。甲方所轄職工基本醫療保險參保人員使用基本醫療保險個人賬戶資金為本人及其父母、子女、配偶、配偶父母支付購買健康保險產品所需保費。

三、權利和義務

甲、乙雙方應信守本協議,全面認真地履行雙方約定的權利和義務。甲、乙雙方應經常進行業務聯系和相互配合,加強保險業務管理,完善已有的合作項目。

()甲方的權利和義務

1.甲方有權對乙方提供的保險產品和服務的合法經營資格進行審核。對于乙方在保險產品申報時具有隱瞞情況,提交虛假材料或在經營過程中存在銷售誤導、損害社會公共利益或侵害參保人員合法權益情形的,甲方有權解除本協議。

2.甲方有權對乙方為甲方提供的保險產品進行監督,對乙方不符合國家、自治區、市監管及甲方管理要求的,有權要求限期整改。乙方出現違法違規等行為的,甲方有權解除本協議。

3.本協議有效期內,甲方有權根據產品銷售情況,提出產品方案或其他方面調整意見,乙方應積極配合協商調整,如無法達成一致,甲方有權終止本協議或具體產品的合作。

4.甲方有權要求乙方保留并提供客戶完整的交易信息(包括但不限于產品宣傳和銷售文本、銷售和服務日志、投保人操作軌跡),確保能夠完整、準確地還原相關交易流程和細節,保留期限不少于交易信息發生后5年。

()乙方的權利和義務

1.乙方需告知投保人員(參保人員)個人賬戶預留1500元后剩余部分不足以支付購買商業健康保險費用,參保人員在乙方購買商業健康保險的,由個人出資支付。投保人購買保險期限超過一年,乙方需告知投保方本協議有效期限,并做好解釋工作。乙方負責保險產品的設計、條款的報備以及提供技術系統的接口規范。

2.乙方負責提供對最終客戶的咨詢服務和保險產品約定的相關服務。

3.乙方需開通電子保單的網絡查詢和電話查詢服務。

4.乙方必須遵守甲方有關保險業務相關的工作指導與管理,甲方應保證其對乙方的指導和管理符合有關監管規定。

5.乙方能夠且有義務完整、準確、及時向甲方提供通過醫保個人賬戶購買本公司產品的投保人、被保險人、受益人個人身份信息、聯系信息、賬戶信息以及投保操作軌跡等信息。

6.乙方最近兩年未受到市場監督管理部門等政府部門的重大行政處罰,未被中國銀保監會列入保險行業禁止合作清單。

7.中國銀保監會規定的其他條件。

8.乙方應根據增值稅及發票相關法律法規和文件要求提供增值稅專用/普通發票。如乙方開具的發票不規范、不合法或涉嫌虛開,乙方不僅要承擔賠償責任,而且必須繼續履行開具合法發票的義務。

9.對投保人、被保險人、受益人或保險標的所在地,乙方沒有設立分支機構的,應在客戶投保時就乙方可能存在的服務不到位、時效差等問題做出明確提示,要求投保人確認,并留存確認記錄。如乙方未提供相關說明導致被投保人、被保險人、受益人投訴或索賠的,甲方不承擔責任。

10.乙方提供保險產品和相關服務所產生的費用由乙方承擔。

11.乙方必須遵守甲方有關百色市職工基本醫療保險個人賬戶購買商業健康保險相關政策的工作指導與管理。

12.乙方提供宣傳內容應經甲方審核,以確保宣傳內容符合有關監管規定。甲方有權要求乙方對宣傳內容的真實性、準確性和合法合規性負責并承擔相應責任。

四、保險費支付

()乙方通過接口下載賬單,進行賬單的比對,核對無誤后,乙方按月度于每月10日前向甲方提供上月保費支付報表。

()甲方對乙方提交報表進行核對無誤后,在10個工作日內將投保交付的保險費撥付至乙方的保費收入專用賬戶。

五、應急處置預案

()甲乙雙方應秉承相互配合、相互協作的原則,迅速、及時、合理的共同處理因突發事件、不可抗力等原因導致的保險業務經營中斷。

()甲乙雙方均不得擅自主動中斷保險業務,若確需中斷保險業務的,須提前1個月告知另一方,并妥善處理中斷保險業務后續事宜,以確保保險業務的中斷不會損害消費者權益。

()乙方在得知中斷保險業務后(無論是被動中斷或是主動中斷),應及時公布,并說明原因及后續處理方式。

六、保密條款

()甲乙雙方應嚴格保密與本協議有關的一切商業信息,其保密義務并不因本協議的終止而終止。未經對方同意,任何一方均不得以任何方式向與本協議無關的另一方披露與本協議有關的一切商業信息,包括但不限于合作內容、合作方式、客戶信息和資料、手續費標準、商談內容、會議紀要及信函往來等。

()未經協議雙方同意,任何一方不得使用對方名稱、公司標識用于廣告宣傳。

()本保密條款不因雙方協議終止而失效。甲乙雙方均有責任履行保密義務,不得向協議無關的另一方披露或者透露有關本協議內容項下的任何信息。因泄密而造成有關損失,受害方均有權向泄密方追究相關責任。

七、反洗錢反醫??ㄌ紫痔蹩?span lang="EN-US">

乙方應當按照反洗錢內控制度及社會保險法關于禁止利用醫??ㄌ紫窒喙靨蹩鉅笫侗鸝突矸?。乙方在辦理業務時能夠及時從甲方獲得投保人身份信息;甲方應向乙方識別投保人基本醫療保險賬戶身份提供必要協助。

八、禁止商業賄賂條款

()甲乙雙方應當嚴格遵守中華人民共和國關于反商業賄賂的法律規定,不得向對方或對方經辦人或其他相關人員索要、收受、提供、給予協議約定外的任何個人利益,包括但不限于明扣、暗扣、現金、購物卡、實物、有價證券旅游或其他非物質性利益等,但如該等利益屬于行業慣例或通常做法,則須在協議中明示。而且在協議中明示之利益必須以轉賬方式劃至協議對方之對公賬戶,不得以現金或轉賬或其他任何方式支付予個人。

()甲乙雙方均有義務嚴格禁止己方經辦人員的任何商業賄賂行為。任何一方或一方經辦人員發生前款所列示的任何一種行為,都是違反國家法律的行為,并將受到國家法律的懲處。構成犯罪的,任何一方有義務依法向國家司法機關舉報犯罪行為,使有商業賄賂行為的一方或一方經辦人員受到刑事法律懲處。

()如因一方或一方經辦人違反上述規定,給對方造成損失的,應承擔損害賠償責任。

九、禁止保險欺詐條款

()乙方及其工作人員不得串通投保人、被保險人或事件受益人偽造或編造文件、資料、單證、收據等欺騙甲方

()凡違反上述規定,一經發現,甲方有權要求乙方賠償甲方經濟損失;涉嫌犯罪的,甲方有權移送司法機關處理。

十、爭議解決

甲、乙雙方之間一切有關本協議項下的爭議應通過協商解決,協商不成,任何一方均可向百色仲裁委員會申請仲裁或向爭議所在地人民法院提起訴訟。

十一、違約責任

本協議任何一方違反協議約定的,應承擔違約責任;給守約方造成經濟損失的,違約方應予以賠償,同時守約方可單方解除本協議,并追究違約方的違約責任

十二、協議的變更與解除

()協議執行中如一方需要終止,應提前30天發出書面通知,自書面通知送達之日起滿30天,本協議自動終止。雙方在本協議中填寫的地址為書面通知等文書的送達地址。送達地址如有變更,變更地址一方應提前三天書面通知對方。

()本協議有效期內,若雙方中任一方因監管原因停辦保險業務,則本協議自行終止,但應提前十天通知。

(三)本協議終止時,其他自然延伸的權利和義務繼續有效,不受本協議終止的影響。

()本協議解除或終止后,乙方應立即停止保險產品的銷售,否則所產生的法律責任或經濟損失由乙方單獨承擔。

(五)今后,國家和自治區另有規定的,從其規定執行。

十三、協議的期限與其他

()本協議有效期一年,有效期從          

起至           日止。

()本協議一式兩份,甲乙雙方各持壹份,具同等法律效力。

()本協議未盡事宜,甲乙雙方應協商解決或另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。

 

甲方:(蓋章)                 乙方:(蓋章)

 

授權代表:(簽字)             授權代表:(簽字)

 

日期:                日期:        

 

 

 

 

附件4

 

個人誠信承諾書

   

本人姓名       ,身份證號:                         ,系百色市                        單位職工。根據工作安排,本人幫扶聯系的貧困戶是      縣(市、區)      鄉(鎮)              屯的       戶,聯系電話:           。

本人承諾,以上事項真實,如有虛假,本人愿意承擔由此帶來的一切法律責任。

 

承諾人:

  話:

 

    

 
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